Анкета
по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях
Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.
Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.
При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.
Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.
1. Когда Вам приходилось последний раз обращаться в медицинскую организацию для получения медицинской помощи?
- обращался (напишите месяц, год)
- не обращался в данную  медицинскую   организацию за   получением медицинской помощи
2. Когда Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться на прием при первом обращении в медицинскую организацию?
- да
- нет
-  не обращался
3. Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию за получением медицинской помощи у нужного Вам врача до назначенного времени приема у врача?
- прошло около______________дней
- не обращался
4. Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу одним из указанных способов?
-  по телефону: очень легко,  легко, сложно, очень сложно, не удалось записаться, не пользовался
-  личное обращение в регистратуру: очень легко,  легко, сложно, очень сложно, не удалось записаться, не пользовался
- через интернет: очень легко,  легко, сложно, очень сложно, не удалось записаться, не пользовался
- на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач: очень легко,  легко, сложно, очень сложно, не удалось записаться, не пользовался
5.Удовлетворены ли Вы работой регистратуры?
- да
- нет
- затрудняюсь ответить
6.Если Вы не удовлетворены работой регистратуры,  то укажите, по какой причине:
- сотрудник регистратуры был недоброжелателен или груб
- сотрудник регистраторы  не ответил на Ваши вопросы
- не дал исчерпывающей информации
- прочее ____________________________
7. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?
- практически не пришлось ожидать в очереди
- да, пришлось ждать приема в очереди около______________минут (ы)
- не помню
8. Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема (наличие свободных мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)?
- полностью удовлетворен
- частично удовлетворен
- скорее не удовлетворен
- полностью не удовлетворен
9. Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили ли Вы необходимую помощь и консультацию?
- да, помощь была оказана на дому вовремя
- да, помощь была оказана позже, чем это требовалось
- нет,   пришлось    самостоятельно  обращаться   в   медицинскую организацию
- не возникало необходимости вызывать врача на дом
10. В случае, если после обращения в медицинскую организацию Вы получили направление на плановую госпитализацию, то сколько времени Вам пришлось ожидать плановую госпитализацию?
- Количество дней ожидания (напишите) _________________дней
11. В случае если после обращения в медицинскую организацию Вам были назначены диагностические исследования, то сколько времени прошло от назначения до прохождения Вами исследований и от прохождения исследований до получения результатов исследования?
1. Количество дней от назначения до прохождения исследований___________ дней
2. Количество дней от прохождения результатов исследований ____________ дней
12. Удовлетворены ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 - крайне плохо, а 5- отлично
№ 	Работа врача и медицинской сестры 	1 	2 	3 	4 	5
1 Вежливость и внимательность врача: 	крайне плохо,	плохо, удовлетворительно, 	хорошо, 	отлично
2 	Вежливость и внимательность медицинской сестры: 	крайне плохо, 	плохо, 	удовлетворительно, 	хорошо, 	отлично
3 	Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения: 	крайне плохо, 	плохо, удовлетворительно, 	хорошо, 	отлично
4 	Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения: 	крайне плохо, плохо, 	удовлетворительно, 	хорошо, 	отлично
13. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?
- да, полностью
- больше да, чем нет
- больше нет, чем да
- не удовлетворен
14. Были ли Вам разъяснены в медицинской организации Ваши права и обязанности при получении медицинской помощи?
- да
- нет
15. Было ли Вам предложено выбрать врача для оказания медицинской помощи?
- да
- нет
16. Привлекались ли по Вашей инициативе в медицинской организации для оказания Вам медицинской помощи консультанты?
- да
- нет
- мне было отказано в проведении таких консультаций
17. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информирования Вас по вопросам получения медицинской помощи в медицинской организации?
- да, полностью
- больше да, чем нет
- больше нет, чем да
- не удовлетворен
18. Вы удовлетворены результатами оказания медицинской помощи?
- да
- нет
- затрудняюсь ответить
19.Перед посещением врача Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?
- нет
- да
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и о порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?
- нет
- да
20. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещённой в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?
- нет
- да
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и о порядке предоставления медицинских услуг, размещённой в помещениях медицинской организации?
- нет
- да
21. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?
- да
- нет
- пока не знаю
Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:
___________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата заполнения "____"__________20_____г.
Благодарим вас за участие в нашем опросе!